Ga naar de inhoud
Home
Verzekeringen
Hypotheken
Wijzigen
Formulieren
Aanvraagformulieren
Schadeformulieren
Serviceformulieren
Contact
Menu
Home
Verzekeringen
Hypotheken
Wijzigen
Formulieren
Aanvraagformulieren
Schadeformulieren
Serviceformulieren
Contact
Home
»
Gezondheidsvragen
Gezondheidsvragen
Gezondheidsvragen (#23)
Persoonlijke gegevens
Gezondheidsverklaring
Aanvullende vragen
Gegevens aanvrager
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum
Terug
Volgende
Gezondheidsverklaring
Lengte van verzekerde(in cm)
Gewicht van verzekerde(in kg)
Lijdt u nu of heeft u geleden aan:
aandoeningen van het hart- en vaatstelsel
aandoeningen van de luchtwegen (bijvoorbeeld astma, bronchitis, allergieën)
suikerziekte/diabetes
aandoeningen van keel, neus, en/of oren (bijvoorbeeld keelontsteking, neusbloedingen, doofheid)
aandoeningen van de ogen
aandoeningen van de spijsverteringsorganen (bijvoorbeeld slokdarm, lever of galblaas)
aandoeningen van de nieren en/of urinewegen
bloedziekten en aandoeningen van het bloedvatenstelsel (bijvoorbeeld hoge bloeddruk/cholesterol, trombose of spataderen)
aandoeningen van zenuwstelsel en/of hersenen (bijvoorbeeld MS, beroerte of migraine)
aandoeningen van het bewegingsapparaat (bijvoorbeeld scoliose of gewrichtsklachten)
huidaandoeningen (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis en huidallergieën)
psychische klachten of aandoeningen (bijvoorbeeld depressie, angststoornis, ADD of ADHD)
andere kwalen, zoals aandoeningen van kaak of gebit, hormoonhuishouding of geslachtsorganen
Mocht u een van onderstaande vragen met "ja" beantwoorden dan mag u hierover in de toelichting onder de vraag aangeven wat voor arts/therapeut
hierbij betrokken was, wat de diagnose was, wat het verloop was en wanneer dit heeft plaatsgevonden.
Heeft u in de afgelopen 5 jaar een medische behandeling/onderzoek ondergaan voor een aandoening die niet hierboven is genoemd? Of is dit binnenkort te verwachten?
Ja
Nee
Toelichting:
Bent u in de afgelopen vijf jaar behandeld of onderzocht door een fysiotherapeut, oefentherapeut, psychotherapeut of logopedist? Of is dit binnenkort te verwachten?
Ja
Nee
Toelichting:
Bent u ooit opgenomen in een ziekenhuis of instelling voor medische of psychische zorg?
Ja
Nee
Toelichting:
Heeft u in de afgelopen 5 jaar een bloedonderzoek gehad?
Ja
Nee
Toelichting:
Bent u op dit moment zwanger?
Ja
Nee
Toelichting:
Hebben er zich bij een eerdere zwangerschap of bevalling complicaties voorgedaan?
Ja
Nee
Toelichting:
Heeft er onderzoek naar kinderloosheid plaatsgevonden of is dit te verwachten?
Ja
Nee
Toelichting:
Heeft u een klacht, aandoening of ziekte waarvoor (nog) geen medische hulp is ingeroepen?
Ja
Nee
Toelichting:
Heeft u medicijnen voorgeschreven?
Ja
Nee
Toelichting:
Maakt u gebruik van een medisch kunst- en/of hulpmiddel of is dit binnenkort te verwachten?
Ja
Nee
Toelichting:
Is er nog relevante informatie over de gezondheid niet gemeld?
Ja
Nee
Toelichting:
Vorige
Volgende
Aanvullende vragen
Is het jou of een persoon waarvoor je de verzekering wilt afsluiten in de afgelopen acht jaar overkomen dat: een verzekering is geweigerd; een verzekering door de verzekeraar is beëindigd; bij het afsluiten van een verzekering bijzondere voorwaarden zijn gesteld of extra premie in rekening is gebracht?
Ja
Nee
Wilt u nog iets meedelen dat voor deze aanvraag van belang kan zijn?
Ja
Nee
Toelichting:
Plaatsnaam
Datum
Tekst (invoer)
Tekst (invoer)
Tekst (invoer)
Terug
Ondertekenen
info@bosmaenschuur.eu
0598-395217
Whatsapp met ons!
06-21403164
Doctor Aletta Jacobsstraat 2
9611 EB Sappemeer
